Syndrome de Sevrage alcoolique (delirium tremens DT)
Cf. Alcool
Manifestations symptomatiques survenant dans les suites immédiates ou différées (jusqu’au dixième jour) de l’arrêt de la consommation d’alcool.
on peut faire un delirium tremens avec une alcoolémie positive: c'est le delta qui compte.
Apparait
- après 48h de sevrage (signes de manque apres 2 h de sevrage) selon [urgences 2015]
- 6 à 12h apres la derniere prise d'alcool [Prescrire],
le DT vers le 5eme jour (2eme jour selon d'autres sources).
Le syndrome de sevrage éthylique est résolutif spontanément ou sous traitement en 2 à 5 jours et la persistance des troubles (ou leur apparition retardée) doit faire rechercher des addictions associées (BZD +++).
Un délirium tremens peut être mortel !
Quick!
diazépam = VALIUM: En cas d'agitation: 5mg à 10 mg IV toutes
les 5 à 15mn
Clinique
Symptômes mineurs
- Trémor, Céphalées
- Insomnie, Anxiété, Agitation psychomotrice
- Palpitations, Sudation, Hypertension et tachycardie, Nausées et vomissements
Symptômes majeurs
- Crise dépilepsie (prf inaugurales du sevrage)
- Hallucinations visuelles ou auditives
- Hyperthermie (pb de ne pas passer à l'occasion de l'infection qui fait qu'il a arrété de boire!)
- Ne pas oublier la cause du sevrage: affection aiguë intercurrente? Faire un ECG.
- Bio: [Ellrodt] Rechercher une acidocétose alcoolique liée au jeûne (trou anionique
sup. à 18 et CO2t inf. à 23). Perfuser du glucosé salé dans ce cas.
Evaluation: Cushman
Le score de Cushman permet de grader la sévérité du sevrage et d’en apprécier l’évolutivité:
- score > 14 : Tri 1, salle de DECHOCAGE
- Score > 7 après la 6e heure : hospitalisation en médecine
- Score < 7 après la 6e heure : sortie envisageable en l’absence de pathologie psychiatrique ou somatique décompensée. Rendez-vous avec le médecin traitant dans les 48h.
Facteurs de risque pour un sevrage compliqué
Imposent un sevrage en milieu hospitalier,
Condition à la prescription d'un sevrage sous Bzd [Prescrire 2006]:
- Consommation quotidienne de tranquillisants (benzodiazépines ou barbituriques) au
cours du dernier mois
- Antécédents de crise convulsive ou de delirium tremens
- Présence de signes de sevrage avec une alcoolémie sup à 1o/oo
- Tachycardie sup à 120/min
- Infection active
- Comorbidité psychiatrique ou médicale sévère
- Consommation d'alcool maximale sur 24 h au cours de la vie sup à 30 verres
Facteurs de risque d'une forme sévère selon [Prescrire 2006]
:
- Consommation prolongée et important d'alcool
- Antcd de crises convulsives généralisées ou de DT
- Nécessité de boire de l'alcool tôt au lever.
CAT stade préDT et DT
- Alcoolique anxieux, agité, en sueurs, trémulant. Hyperactivité sympathique (tachycardie,
sueurs, HTA, fièvre, hyperG, hypoK)
- Dans les formes sévères: convulsions généralisées, confusion, prf mortel en l'absence
de Tt.
Mon protocole perso
Commencer par des bolus de valium (typiquement 3 à 4, toutes les 15mn) puis une fois le pb aiguë résolu, passer au PSE d'hypnovel.
Intubation?
Normalement on n'intube pas un DT, SAUF
- coma par accumulation de Benzo "ça marche pas puis tout à coup ça marche trop" (c'est pour ça que l'HYPNOVEL au PSE est mieux)
- inhalation
Sédation par benzos
- uniquement en cas de facteur de risque d'une forme sévère.
- Surveiller la fonction ventilatoire.
- Surveiller à l'oxymètre. Disposer de l'antidote (flumazénil).
BZD à Schéma fixe
- Midazolam = HYPNOVEL 1mg/h IVL au PSE chez le vieux jusqu'à 5 mg/h chez le jeune Source?
OU
- diazépam = VALIUM,
- 1 cp à 10 mg toutes
les 6 heures pendant un à trois jours puis réduction jusqu'à l'arrêt en quatre à
sept jours,
- ou : 6 cp à 10 mg le premier jour et
diminution d'un comprimé chaque jour jusqu'à arrêt.
- ??? [ANAES consensus 1999]: diazépam à dose de charge (10 mg/h IV).
La durée du traitement par BZD, prescrites à doses dégressives, ne doit pas excéder
7 jours sauf complication.
BZD à schéma modulé [Prescrire 2006]
- diazépam = VALIUM:
- En cas d'agitation: 5mg à 10 mg IV toutes
les 5 à 15mn jusqu'à sédation légère (somnolent mais reveillable) [Ellrodt], [UrgServ]
- tant que score de Cushman reste > 14: 10
à 20 mg perOs toutes les 2h, voir 1h voir toutes les 1/2 h
- Puis 10 mg toutes
les 6 heures
- On peut utiliser le SERESTA 50mg (demi-vie courte) en cas d’insuffisance hépatique jusqu'à 400mg/24h: 50 mg toutes les 6h pour commencer? "selon cushman" ?
Au final 40% ne reçoivent PAS de bzd,
les autres environ 60mg et ce, sur les 8 premières heures.
Mesures générales
- Contention physique jusqu’à sédation efficace.
- Vitamine B1 = THIAMINE, BEVITINE en prévention du Gayet-Wernicke:
- Dans le DT: 500mg IV dans 50ml de NaCl 0,9% sur une heure en prévention du Gayet-Wernicke [UrgServ]
- Hors DT
- [Prescrire sept 2006]: pas de suplémentation
en vitB1 en cas de bon état nutritionel.
- En cas de dénutrition modérée, donner au
moins 300mg perOs pdt plusieurs semaines mais à forte dose 300 mg/j (car mal absorbée)
[Prescrire 2006]. [ANAES consensus 1999] met 500 mg par
jour à tout patient débutant un syndrome de sevrage.
- On passe IV (exposant alors au risque anaphylactique) en cas de gde dénutrition ou de GW débutant (500mg dans ce cas)
[Prescrire 2006].
- En prévention, si on veut qd même en passer: 1 Amp de 100mg dans 1l de NaCl (avec B6)
- Vitamine B6 + Vitamine PP
- ? Hydratation ?
- [Ellrodt]: "Pas d'hydratation en l'absence de deshydratation",
- [ANAES
consensus 1999]: les apports hydriques doivent être suffisants mais sans hyperhydratation.
- Les perfusions sont à éviter chez le malade conscient.
- Magnésium [ANAES consensus 1999]: La prescription n'est à envisager qu'en
cas d'hypokaliémie.
- Tt HypoK ? (K et Mg)
- broncho-aspiration et la position semi-assise. A ce stade, les apports per os seront contre indiqués pour prévenir les pneumopathies d’inhalation
- HBPM préventive?
Sources