IVG - Insuffisance Ventriculaire Gauche

Cf. Ins cardiaque | Chocs

Facteur déclenchant

Toujours rechercher si un facteur déclenchant existe devant une poussée d'IVG: cause à traiter...

Poumon

• Infection pulmonaire
• Embolie pulmonaire: Tout insuffisant cardiaque qui présente des oedèmes des membres inférieurs est menacé d'embolie pulmonaire, d'où traitement héparinique systématique. cf. Phlébite

Coeur

• IDM
• Tr. rythme
• Endocardite
• Prescription d'inotrope Negatif

Post Charge

• Régime sodé
• Arrêt du Tt
• HTA

Et...

• Anémie
• HyperThyroïdie

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Dosage du BNP

OAP - Œdème Aigu du Poumon

• TNT = RISORDAN
  • 1 ampoule contient 10 mg dans 10 ml.
  • [Laborie] bolus itératifs de 3mg toutes les 3mn.
  • PSE: 2mg/h puis augmenter toutes les 5mn par 1 à 2mg jusqu'à 15 mg/h
• VNI VS-AI+PEP, débuter à PEP à 5cm H2O svt à 8 ou 10, AI à 10 cm. Alternative: CPAP Boussignac. (article qui dit que CPAP bof)
• Si TA limite: (?) Furosemide = LASILIX
  • 1 mg/kg répétable à 15mn.
  • 125 mg au PSE sur 24h.
    • La perfusion continue augmente les IR et augmenter les doses n'augmente pas l'efficacité [Prescrire 2013] contredit par http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9825268
    • toujours associé à K IVL: 3g sur 24h en IV (ds 1.5 l de serume phy) si la fonction rénale est normale
    • Ajouter Diffu-K 1.1.1 en plus si K < 4 (en fait il faut en mettre d'autant plus que la diurèse est élevée)
• Si TA basse (Choc cardiogénique): Dobutamine = DOBUTREX au PSE: 5 à 30 ug/kg/mn voir intubation si échec
• Si FA: traiter d'abord l'OAP cf. OAP et FA
• Si HTA (sup. à 25) résistante à la TNT surdosée: LOXEN 1 mg/mn pdt 10mn puis 2 à 4 mg/h [Laborie] (1 amp contient 10mg ds 10ml)
• Intubation: mettre une PEP en commençant à 5 cm H20 (et prévenir le collapsus de reventilation)
• La morphine aide...

"La CPAP dans les OAP graves doit être instaurée le plus rapidement possible avant le traitement médical" theheart.org

la mise en route de la CPAP dès l'arrivée du SAMU — donc environ 15 minutes avant que le patient ne reçoive un traitement médicamenteux — pourrait apporter un bénéfice du fait du soulagement très rapide des symptômes qu'elle procure. Cette pratique ne fait toutefois pas partie des recommandations actuelles. Enfin et contrairement à ce que l'on pourrait croire, la CPAP est extrêmement bien acceptée par les patients, il n'y a donc pas lieu de les sédater. http://www.theheart.org/article/816887.do

Cependant, apres l'étude 3CPO, la mortalité est la même à 7 jours.

"Malgré 3CPO, en pratique clinique, je pense que dans l'OAP cardiogénique il faut utiliser la ventilation non invasive avec CPAP ou NIPPV. J'ai une nette préférence pour la CPAP bien plus simple d'utilisation et tout aussi efficace, voire plus d'après les méta-analyses. D'autant que la CPAP n'est jamais délétère y compris chez les bronchopathes chroniques et même chez les sujets avec infarctus. " http://www.theheart.org/article/896797.do

OAP fébrile

toute insuffisance cardiaque aiguë fébrile doit faire évoquer la possibilité d'une Endocardite

OAP du sujet jeune

Etiologie:

• Pneumocystis Carinii
• Overdose d'héroïne
• Chloroquine
• Colchicine

OAP et BNP

Peut-on s'aider du dosage du BNP pour différencier un OAP lésionnel d'un OAP cardiogénique ?

Pour PV Ennezat, « l'apport du BNP en aigu est très modéré car la mesure n'est pas suffisamment fiable. Les OAP "flashs" ont souvent un BNP normal !!! (< 100 pg/mL). »http://www.theheart.org/article/816887.do

OAP et TNT

Deux publications dans le même sens à 10 ans d'intervalle… :

• COTTER (G), METZKOR (E), KALUSKI (E) et al, « Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema », Lancet 1998 ;351 : 389-393.
• Levy P, Compton S, Welch R, Delgado G, Jennett A, Penugonda N, Dunne R, Zalenski R. Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin: a feasibility and outcome analysis. Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):144-52. Online

Sources